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常有家長跟語言治療師抱怨孩子的偏食問題，像是：「我的小孩這個不吃，那個不吃，實在拿他沒辦法。」「每次只要給他吃青菜，他就會把整口的食物都吐出來，甚至嘔吐。」「這麼偏食，我真的很擔心他以後會營養不良。」「他只吃泥狀的東西，一點點硬的東西都不碰，如果硬是放進他的嘴裡，他就連咬都不咬就吞。」 每次聽到家長這些無奈的傾訴時，腦海裡總不由自主地浮現出一幅在餐桌前上演的「食物進攻保衛戰」：畫面裡，大人、小孩彼此你來我往，一口接著一口地循環著僵持、威嚇與妥協，原本應是融洽溫馨的飯廳，卻籠罩著不愉快的低氣壓。可是，吃飯不應該是如此的不快樂，不是嗎？是什麼讓原本的愉悅變了調？ 偏食乎？口腔感覺異常乎？ 有些父母對孩子不肯好好吃飯或不愛吃某些特定的食物解讀為：「就是因為他偏食嘛！」；也有的人會說：「那是不是因為他的口腔感覺異常？」這樣的大帽子一扣，甚至用的是如此學術性的字眼來描述孩子，不禁令人驚訝，畢竟一件再平常不過的人生大事被這樣戒慎恐懼地看待，總是讓人覺得不舒服。 其實孩子在進食上不配合，並不能只是貼個偏食或口腔感覺異常的標籤就可以了事的；而偏食和口腔感覺異常也不能因為孩子一時的表現，就做出明確的分界。相反的，我們應該先靜下心來看看問題的癥結在哪裡，再探究一些學理和策略的應用模式之後，儘量努力試著讓每一頓飯能回復洋溢愉快和分享的原貌。 首先，要與大家分享的是為什麼有偏食的現象產生？再進一步介紹什麼是口腔感覺異常？在兩者之間又有什麼樣的相同與相異之處？如果小朋友出現了這樣的問題，卻沒有積極處理的話，會發生怎樣的後果？然後再對不同現象，就其不同成因提出一些粗淺簡單的建議和解決方法供大家做參考。 孩子為什麼偏食？ 從幼兒的發展過程來看，以食物型態而言，從嬰兒期開始，寶寶所吃的東西幾乎都是液狀的母奶或牛奶及營養添加物等流質食物，它的味道、形態、色彩、溫度及觸覺上都比較單一、少變化。到了孩子大一些，雖然有副食品的加入，但仍是比較單調；可是隨孩子愈來愈大，食物的多樣化取代了原來的單一，孩子在這個時期也開始會表現出對外在事物的喜好與厭惡，加上如果在這段時間裡環境中出現了不好的示範或經驗，都有可能造成小朋友有偏食的表現。 舉個例來說，家中如果有兄姐都不吃蔬菜，那麼那位最小的孩子可能就有樣學樣，對蔬菜敬謝不敏。也有的可能是在吃東西的過程裡被菜梗噎到或魚刺扎到，而造成不願再吃菜類及魚類的情形。另外，像被食物燙到、東西味道太苦、太酸等負面經驗，都會成為偏食的原因（因為懼吃心理的偏食）。 偏食的成因有這麼許多，看來，只是簡單的偏食問題也需要在平日就仔細地去留意避免。如果我們不去處理偏食會有什麼結果呢？營養不均衡是眾所週知的可能後遺症，有時會影響孩子的體能、免疫系統，組織結構變差，白血球減少，消化道中的黏膜抗體也減少，「體弱多病」便是對此類孩子最貼切的形容。 ＊ 改變偏食的策略 ＊ 針對偏食可能帶來的不良影響，以下僅提供一些方法來做為改變偏食行為的策略。 改變孩子對食物的刻板印象
每一個人的身體都有著不同的感覺接受閾值(Threshold)。在閾值範圍正常的狀況之下接受外界的訊息是舒適安穩的，然而每個人的閾值高低不同，如果閾值太低的話，對外界刺激的反應便會變得太過敏感，即使是微不足道的感覺都有可能造成個體感受到過多而不適的量，因而在行為上有反應過度的表現。反之，如果閾值太高，就會使個體變得對刺激反應有些遲鈍，即使給予大量的感覺刺激，個體都還不知道發生了什麼事，而對外界沒有回應，這種對感覺訊息的過與不及的表現，統稱為「感覺異常」。 「感覺異常」可以依反應的強弱不同，細分為四個大項來說明： 一．反應過度(Hyperreaction)：在閾值低的情況下，我們會對一些很平常的刺激出現過度的反應，例如在緊張時（閾值同時下降），可能會被一個普通的呼叫聲嚇到；一個口腔感覺異常的人，可能容易在喝第一口溫水時被水溫嚇到。另一種情形則是經驗被剝奪之後，再度經驗到本來可以接受的事物時，卻不能像之前一般接受，甚至拒絕。例如，一個用胃造廔或鼻胃灌方式進食的小朋友，因為由口腔進食經驗被剝奪，到後來再度使用口腔進食時，對食物的感覺有時就表現排斥，可能在吃東西的時候，食物一入口便有驚嚇的反應而不肯吃。 二．反應不足(Hyporeaction)：和反應過度的表現剛好相反；個體對外界的刺激，表現漠不關心或沒有反應，這樣的情形有可能會出現在服用了抗癲癇藥物之後的患者身上；或是肌肉張力太低而對外界沒有反應的孩子。這樣的小朋友，可能在食物放在口邊了都還不張嘴去吃，或者根本不知道發生了什麼事，而沒有張口的動作。 三．感覺防禦(Sensory Defensiveness)：這也是反應過度的一種；這種個案對感覺刺激的接受與分辨的能力上有所排斥，可能與不愉快的經驗有很大的關聯，而且這樣的經驗常伴隨著驚懼和害怕。因此，只要在周遭環境中出現了不愉快的經驗或負面感受時，他們會直接地使用本身可以控制的行為去表現或回應那種不好的感覺（例如有時可能會出現大聲尖叫、自我刺激行為、不停咬手甚至生氣…等）。有些感覺防禦的個案會出現流口水而不自覺的情形，乃是因為口水流下的感覺對他們而言已經被排除在警覺的範圍之外，因而對流口水會忽略不理會，而且當別人幫他擦口水的時候，會不願意被碰觸他的嘴巴周圍。 四．感覺超載(Sensory Overload)：我們的身體隨時不斷地將來自視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺等的感覺訊息傳至大腦，大腦通常對於傳入的訊息會加以整理過濾，找出我們需要去做出回應的感覺（例如，我們會忽略環境中不必要的噪音而能專心聽人說話）；有些個案因為神經的過濾系統出了問題，不能對感覺訊息整理過濾去蕪存菁，以致對太多的感覺訊息都要處理做反應，而顯出分心、注意力不集中。 ＊ 口腔感覺異常的處理方法 ＊
吃是人生的大事之一，它影響一個人營養的攝取、身體健康，進餐時的互動更是家人相處、幼兒學習互動禮儀的重要契機；嬰兒從出生後只能以奶瓶進食牛奶（流質），到發展出吃固體食物且可以獨立進食的能力，就是嬰幼兒口功能與進食能力的重要發展。許多發展障礙幼兒，由於腦部功能的障礙、動作發展的受限、認知學習的困難或進食經驗的缺乏，使發展障礙幼兒在口功能及進食能力發展上容易有問題，所以，對發展障礙幼兒的餵食指導與口功能問題的處理，是早期療育服務的重要課題。一般而言，如何吃出健康、吃得愉快，可以從食材的選擇、菜色的安排、進食的情境等等稍加費心，讓「吃」成為皇帝大的事。 以下幾個原則供參考：
本文載於 心路社會福利基金會 出版之PSN專刊 ◎文／萬芳發展中心 早療組教師 王道偉
我哭了，心情很糟，莫名得糟。望著剛睡醒的臭蛋，我竟然不知道接下來要為他做什麼事或是上些什麼課。於是我把他抱到椅子上坐好。此時周遭彷彿所有的聲音都消失了，一片靜默。我們四目相視，我托著他的頭，眼淚卻一滴滴地掉落，只因想到這些日子裡他所做的努力。臭蛋四歲多了，明亮的雙眼總牽引著我對他的注意。每每逗他，和他玩、與他互動的當時，只要他有所反應，微微笑意，我便如獲至寶，滿載著欣慰及成就感。 過了會兒，如往常般地，一雙瘦弱的手，因為張力的緣故無法聽從大腦的使喚。在下午的點心時間裡，為了要吃一塊我準備的零食，為了要達成目標，他還得奮力地將手臂向前伸直，再努力地把手指攤開（打開）終於碰到食物後，再和老師一起將食物送入口。我們為他設定的的目標是達成了，但我仍無法停止掉淚。 你們知道嗎？這對我們是再簡單也不過的舉動了。可是他卻要如此辛苦費力才能夠做到。你們又知道達成目標是有多麼的難嗎？來，一起試試這有多難。首先，準備一大塊耳塞，最好是能阻斷所有聲音的耳塞。確定即使是一顆大龍炮在你耳邊引燃你都聽不到爆炸聲的大耳塞，塞到耳朵裡。接下來想像，喔不！是直接把你的左手彎曲放在胸前右手向後伸直，而且只要一用力，你的右手就會向後打的更直。不論想做什麼，你的手只會愈發僵直難受，甚至疼痛。看著眼前的食物，你一點辦法也沒有。你叫，你吼，期望有人能幫你一把。可是因為你聽不到，不能瞭解有人在你身旁說：「請你等一下，馬上就來。」於是你使的勁兒更大。然而，這只會讓你更難受。你不只是有些著急、失望、更甚而之地，你生氣了。可是無論如何你還是吃不到的。哈﹗你一定會和我一樣地傷心沮喪而放棄，對不﹗於是你心想，當個正常人就好了，何必來這一套兒，苦了自己呢？ 但我在和你們一樣的去嘗試後，我心中的感受是非筆墨能形容地悲喜交集。並不是我放棄了才有這樣的感覺，而是因為我和你們一樣放棄的事情，臭蛋並沒有放棄，反而達成了。他不只讓我體會到東西吃到，目標達成的成功喜悅在心靈上更給了我希望、力量和快樂。作為一個老師，最高興的，不就是自己的學生成功地完成了當初所期許的課程目標嗎？最欣慰的，不就是學生還可以將所學應用到平日生活中及去作自己所想做的嗎？ 為此複雜的心情哭完了之後，已經是下午三點了。我們將結束今天的課程。擦擦眼淚，臭蛋還一臉狐疑地看著我，我對他笑一笑，親一下他的臉頰，再做個手勢告訴他下課了。 你絕對想不到，在我對著他流淚的第二天，他做了什麼。一樣是下午兩點多，一樣在教室裡，不同的是這回是臭蛋哭了，哭的樣子就和我前一天哭得一樣，沒有聲音，只有默默掉淚。我著實地嚇了一跳，震撼不已。難不成是心有靈犀？這是回應我的一個情感表示！﹖我想我絕不會忘記這一幕的。因為他不光是達成了我幾乎放棄的事。甚至可以和我心靈相通。嘩﹗如此的反應真是對我和其他有類似情形朋友們，無非是莫大的鼓舞。 親愛的臭蛋，你知道嗎？你出乎意料的回應，將帶領你的老師（我）找到下一個努力的目標和動力，並且信心滿滿。讓我們一起加油吧！！只要你有寸步進展，對我們而言，就是百尺般的成就啊! 本文曾發表於自由時報 經轉載，現載於以下網址 (身心障礙者服務資訊網) http://www.worldcitizens.org.tw/awc2010/ch/F/F_d_page.php?pid=24857 ◎文／ 王道偉
身為一個站在第一線工作的語言治療師，在服務自閉症的孩子時，總會碰到許多家長常常被他們的小孩以似是而非卻又詞不達意的語言表達所困擾著。在和家長討論的過程中，我們發現，自閉症孩子常常有著類似卻又不那麼相同的言語表達和溝通的特質，來表示各種意思及溝通意圖。本篇文章即是在介紹自閉症兒童的非慣性語言行為，希望能讓家長或是老師，對自閉症幼童在語言溝通的特質上有一些初步的了解，進而能提高與他們相處時的品質，而不再一直被他們不合情境的語言所困擾而不知所措。 非慣性語言行為的特質，有口語的自閉症個案有著不同的「非慣例性語言」，常見的包括:
2.不斷重複別人對他說的話，即不當的仿說。例如：小華和叔叔、阿姨一起走在路上。 叔叔:你要不要去吃麥當勞? 小華:要不要去吃麥當勞? 阿姨:叔叔問你要不要去吃麥當勞? 小華:叔叔問…去吃麥當勞? 叔叔:妳不說我不知道呀!! 小華:不知道呀!! 自閉症兒童重複的話可能是對話中其中的幾個語詞，或是後半句甚至是完完整整的一句 。 3.常常喃喃自語，或重複一些以前聽過的話或兒歌，而所代表的真正的意義又讓人不得而知。 例如：小珍拿著一個洋娃娃說：「洋娃娃吃飯」，但上廁所的時候、吃飯的時候、放學的時候也都不斷地重複說：「洋娃娃吃飯」。 雖然話語詞內容一樣，但是所使用的音調會有高低起伏的變化。 4.不斷地問問題：例如：小如和治療師兩人在治療室作治療 小如:你是不是一個人啊? 治療師:不是，我和小如在一起. 小如:那你是不是一個人啊? 治療師:不是，還有小如啊!小如:你一個人嗎？是一個人啊! 治療師:我們該下課了. 玩具是要收到櫃子裡的 小如:你是不是一個人啊?----- 在互動時，提問的時機常不適當，有時又自問自答，即使旁人已經針對回答問題，卻仍舊不停的問問題。 以上這些自閉症孩子在說話時，讓人困擾又摸不著頭緒的口語表現特質，就是非慣性語言行為(Uvb)。在自閉症學術論文集第二篇(林迺超,民90.12)中提到，非慣性口語行為的定義是指「自閉症兒童在浮現及早期語言階段的主要表達方式，雖然組成口語表達的內容所用的語詞是可以區辨的，但是在使用及互動上卻違背了傳統社會所接受的語言溝通慣例」(Prizant et al.，1997)。另外，非慣例性口語行為(Uvb)主要是描述有社會溝通問題者的溝通模式，其中又以自閉症者的相關研究提及較多(Prizant & Rydell，1993)。在同一篇文章中又提到非慣性語言行為主要是獲得語言前的過度角色，其類型包括1.立即性仿說；2.延宕性仿說；3.固執性說話(perseverative speech)；4.隱喻式語言(metaphorical language)；5.不停問問題(Repetitive questioning)等(Prizant & Rydell，1993)等。 非慣性語言行為的意義 非慣性語言行為有什麼溝通意義呢?我們可以從語言發展的意義和溝通功能上的意義這兩方面來說。Donnellan等(1984)及Prizant與Rydell(1993)認為非慣性語言行為是個人溝通系統的一部分，它所具備的溝通功能其實與慣例性口語一樣豐富，而且被視為是銜接無口語到慣例性口語表達能力間過渡的階段 (引自Prizant et al.，1997，林迺超90.12)。但是對自閉症的兒童而言，他們的口語表達能力有可能都停留在使用非慣性語言行為的階段。很多人在知道了這一點之後常會質疑，既然如此，那麼辛苦的訓練自閉症孩子說話又有什麼用呢？因為無論再怎麼努力他們都可能停留在非慣性語言行為的階段，但是不要忘記「非慣性語言行為」是有溝通上的意義的。雖然自閉症兒童有行動意圖的缺陷的可能(姜忠信.民89)，但是如果對於他們使用的非慣性語言行為，多一些了解，非慣性語言行為也可以是一個有用又有效的溝通方式。 自閉症兒童在與人溝通及互動時，使用的非慣性語言行為是要傳達哪些溝通訊息及溝通意圖是非常重要的，一般人與自閉症個案溝通時，不應只瞭解其口語的表面意思，而應以當時溝通情境及其溝通意圖為何來界定。 非慣性語言行為的溝通功能 非慣性語言行為在語言溝通的互動行為中是有幾種不同的功能，包括： 1. 提出要求/表達意願的溝通功能---- 例如：要求東西物品、要求參與活動、表示拒絕、要求協助或希望獲得允許等。 2. 社交互動的溝通功能---- 例如：與人互動做情感交流、描述生活事件、尋求注意關心等。 3. 參與互動與合作的溝通功能---- 例如：想要得知消息或發洩情緒 筆者與自閉症兒童的相處過程中，他們也會表現出這些相關的溝通行為，但是他們的父母卻不瞭解其溝通的意圖，而造成彼此溝通上的困擾。 舉個簡單的例子來說，我有一個語言團體課的學生，有次下課後，因為她的媽媽要晚一點來接她，而在等待的時間裡個案顯得很不安，當我經過她身邊時她說:「我的東西都收好了」，當我第二次經過時她又再說一遍:「我的東西都收好了」，隨著時間愈來愈晚，在每一個大人經過她身邊時，她都會說:「我的東西收好了」，雖然她每次說的都是同一句話，但每一次所使用的語調和語氣卻是越來越快速，越來越高亢，越來越緊張。當她這麼說時，其他老師都會對她回應說:「嗯，很好!你把東西都收好了」，可是她卻越來越生氣甚至一邊哭一邊說:「我的東西都收好了」，（其實，個案就是使用非慣例性語言，而其表達的意圖是『我要回家』或是『媽媽為什麼還不來』的溝通訊息）。當我們瞭解個案的意圖，我們花了一些時間陪她，安撫她一下，然後對她說：「我的媽媽還沒來，我想回家」。過一會兒，當我再回到她身邊時，她說：「我想回家，媽媽還沒來」；於是，利用這個情境，我再教她：「下課了，我想回家，媽媽還沒來，我坐著等媽媽，我乖乖，我不哭」，慢慢的，個案重複著我對她說的話，她的情緒也明顯的平撫了很多。 從這個小女生的語言所顯現出來的語言特性和互動的例子上，我們可以知道他們使用非慣性語言行為，做了多種溝通的訊息傳達──她想回家，她很緊張，她想媽媽，她很孤單等等，可是大人會忽略掉這些訊息而做錯誤回應，導致個案在溝通時受挫，而影響情緒和互動關係。 因此，當我們面對使用非慣性語言行為來做互動的個案時，我們不應只從語言表面意思去瞭解，而是應該解讀整個溝通互動的訊息與意圖，才能與個案作有效溝通。也就是說，與自閉症個案互動時，我們應仔細觀察個案在互動時所使用的非語言線索和情境的判讀，並以同理的角度去體會他們的感受，試著以他們的角度發言，讓他們在與我們的互動中得到應有的尊重及滿足互動需求，並獲得成功的互動經驗. 自閉症個案之互動策略 在與自閉症個案互動策略的應用，提供兩種方式讓大家做參考： 1.在一對一的互動情境：當大人（治療師、老師、家長）和個案在一對一的互動情境下，大人需要觀察小朋友在環境中所展現出的非語言線索，以他的角度做出發點，替他說一些話語提供他做仿說；當個案針對某些情境可以使用仿說的語言表達時，我們就應該將仿說的內容多做變化，像是語句長度的增加、相同語意的語詞使用，以避免個案使用過於僵化的仿說語詞來表達。 2. 在多對一的互動情境：當大人有二人以上，而小朋友一人(多:1)的時候，可採取一個大人以個案情境及角度來讓個案仿說，另一個大人則做為溝通互動的對象，與個案做符合情境的的語言互動；這些互動的練習，可以依據學校單元或治療目標去做不同設計，讓個案模仿學習身邊那一位大人的互動方式及所使用的口語，增加他與人互動的經驗並累積其語言溝通的內容。 自閉症兒童多有著不同程度的語言溝通問題，有些個案終其一生無口語能力，有些個案可以發展出功能性的口語溝通能力，但在互動策略尚不足而且僵化；有些個案則使用非慣例性語言與人溝通；許多調查研究顯示，自閉症個案使用口語的能力和他本身語言發展程度成正相關，也就是說個案的語言發展越好則其使用口語能力越佳。無論個案之口語溝通能力為何，自閉症個案仍舊具有不同程度的溝通意圖，瞭解他們的溝通意圖、滿足他們的溝通需求，在溝通策略上提供支持，是每位從事特殊教育或父母必修課程。 本文載於 心路社會福利基金會 出版之PSN專刊 |
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